|
СТЕНОКАРДИЯ – характеризуется типичным коронарным синдромом,
называемым еще «грудной жабой». Стенокардия возникает в результате гипоксии
миокарда, чаще всего обусловленной атеросклерозом венечных артерий. Реже этот
синдром обусловлен тяжелым аортальным пороком, аортитом, анемией,
гипертиреоидизмом, пароксизмальной тахикардией, гипертрофической
кардиомиопатией.
У больных типичной стенокардией в
90% случаев при коронарной ангиографии обнаруживают сужение одной – двух или
даже трех венечных артерий на 50 - 75% и более. Однако выраженное их сужение в
результате атеросклероза не всегда совпадает с существованием и тяжестью
синдрома стенокардии. Наряду с бессимптомным течением коронарного атеросклероза
часто бывают атипичные проявления этого заболевания.
Возникновение приступов
стенокардии при незначительном физическом напряжении свидетельствует обычно о
стенозирующем поражении всех трех венечных артерий или выраженном стенозе левой
главной артерии. Атипичность болевого синдрома при заболевании венечных артерий
может касаться прежде всего его возникновения вне связи с физической нагрузкой.
Например, может вызываться разговором, какими – либо положительными эмоциями,
вызванными даже телевизионной передачей.
Эквивалентом приступа стенокардии
может быть ощущение легкой тяжести за грудиной, стеснение, чувство нехватки
воздуха, иногда общего дискомфорта, проходящие в покое или после приема
нитроглицерина.
У некоторых больных стенокардия
может сочетаться (а иногда и маскироваться) с так называемой кардиалгией. Эта
боль чаще локализуется в области верхушки сердца, разнообразно окрашена, обычно
более длительная, возникает при вегетативно – эндокринных миокардиодистрофиях,
пороках сердца и в связи с заболеванием грудной клетки, позвоночника, диафрагмальными
грыжами и т.п.
Впервые возникшая стенокардия
напряжения характеризуется типичным коронарным синдромом сроком от 1 до 6
месяцев (в среднем 1, 5 – 2 месяца) с момента
появления. Может регрессировать, перейти в стабильную стенокардию или
принять прогрессирующее течение. Больных с впервые возникшей стенокардией
желательно госпитализировать, и не только для уточнения диагноза ИБС, Но и для
динамического наблюдения, уточнения функционального класса при стенокардии
напряжения, выявления вазоспастического компонента. В большинстве случаев при
активном лечении удается добиться регресса симптомов ИБС.
Впервые возникшую стенокардию
надо отличать от впервые выявленной. В последнем случае надо тщательно
расспросить больного о его ощущениях, и, в случае, если есть указания на
нарастание симптомов, дообследовать его в кардиологическом стационаре.
В некоторых случаях, когда с
самого начала приступы стенокардии возникают при малых нагрузках или в покое
(соответственно III– IV классы), особенно,
сопровождаясь изменениями ЭКГ, тогда ее следует относить к нестабильной
стенокардии.
В большинстве случаев, раз
возникнув, ИБС в дальнейшем приобретает хроническое течение, как стенокардия
напряжения. Она характеризуется приступами, которые могут возникать как при
эмоциональных нагрузках, так и при физических усилиях, что особенно характерно.
Частота и выраженность приступов обычно зависят от многих факторов, погодных
условий, характера сна и ряда других причин. Величина пороговых нагрузок,
вызывающих существенное ухудшение коронарного кровотока, а соответственно
приступ стенокардии, также не строго постоянна, но колеблется лишь в небольших
пределах, один день больного стенокардией редко похож на другой. По
переносимости физической нагрузки при стенокардии напряжения при обычном
течении, принято выделять 4функциональных класса.
Стабильная стенокардия
напряжения
I – ый класс – латентнопротекающая. Редкие
приступы стенокардии возникает лишь при
интенсивных нагрузках, в экстремальных условиях, в обычной жизни не
обнаруживается, физическая активность практически не ограничена. При
велоэргометрической пробе переносят субмаксимальные нагрузки. Госпитализации не
подлежат.
II – ой класс – легкая степень – 500 м в
быстром темпе без боли или до уровня 2 –го этажа, физическая активность несколько
ограничена. Возникновению приступа способствует перемена погоды, магнитные
бури, запоры и т.д. Госпитализации не подлежат.
III – ий класс – средняя степень – без
боли от 100 до 500 м в быстром темпе, не выше 1 – го этажа, выраженное
ограничение физической активности.
IV – ый класс – приступы стенокардии
возникают при малейшей физической нагрузке, и в покое.
Класс стенокардии уточняется при
пробе с физической нагрузкой на велоэргометре или тредмиле.
В ряде случаев, обычное течение
стенокардии прерывается значительным ухудшением состояния больных,
представляющим высокий риск развития инфаркта миокарда или, реже, внезапной
смерти, что принято относить к нестабильной стенокардии. Нестабильная
стенокардия, по современным понятиям, является не однородной группой, а состоит
из ряда подгрупп, объединенных лишь плохим прогнозом; считается, что у 15 – 20%
(до 30%) лиц этой группы в ближайшие одну - две недели возникает инфаркт
миокарда. В настоящее время целесообразно выделять следующие варианты
нестабильной стенокардии.
Стенокардия напряжения
прогрессирующая – увеличение частоты, тяжести и продолжительности приступов
типичного коронарного синдрома в ответ на обычную для данного больного
нагрузку, происходящие внезапно и быстро. Больные подлежат госпитализации.
Нужно дифференцировать прогрессирование и обострение. Прогрессирование – это
разбалансировка 4 признаков, а обострение, когда боль усиливается и удлиняется
(2 признака).
Следует выделять
2 группы больных стенокардией с повышением степени риска развития плохого
прогноза. В наиболее тяжелую группу включаются больные, у которых
клинические проявления соответствуют, в основном, общепринятым критериям
прединфарктного периода или нестабильной стенокардии, в частности:
а) увеличение продолжительности
приступов стенокардии до 10 – 15 минут, первое появление приступов с тенденцией
к нарастанию тяжести и продолжительности.
б) резкое снижение толерантности
к физической нагрузке (быстрый переход стенокардии из 1 – 2 в 3 – 4 функциональные
классы).
в) появление или значительное
учащение приступов стенокардии покоя.
г) выраженное снижение
эффективности нитроглицерина.
д) появление отчетливой
отрицательной динамики на ЭКГ в виде выраженного смещения сегмента ST, вниз, вверх, инверсия
зубца Т, или нарастание этих изменений.
е) повышение уровня так
называемых кардиоспецифических ферментов (КФК, МВ-КФК, ЛДГ и др.) но, не более
40% от исходного уровня.
Во вторую группу, относительно
более легкую, относят больных ИБС, у которых имеется лишь некоторое учащение
приступов стенокардии, снижение толерантности к нагрузке, иногда –
отрицательная динамика ЭКГ (часто в пределах наблюдавшихся ранее изменений). Такие колебание свойственны почти
всем больным, длительно страдающим ИБС, и часто связаны с временами года
(осень, зима), стрессовыми ситуациями. В этот период обострения ИБС, инфаркт
миокарда возникает реже, чем при нестабильной стенокардии, но является периодом
повышенного риска. Критерии периода повышенного риска:
а) учащение приступов стенокардии
или некоторое увеличение их интенсивности, впервые возникшие приступы без
нарастания.
б) снижение толерантности к
физической нагрузке в пределах одного класса стенокардии.
в) нерезкое ухудшение данных ЭКГ
(часто в пределах ранее наблюдаемых), сохраняющееся при повторных регистрациях
кривой в течение 2 – 3 дней.
Выделение при ухудшении течения
ИБС этих двух групп больных важно, так как лечебная тактика в эти периоды имеет
свои особенности.
Период высокого риска: 1.срочная
госпитализация (или перевод) в палату интенсивного наблюдения; 2.строгий постельный
режим; 3. гепаринотерапия (по схеме) или, лучше, лечение фибринолитиками;
4.усиление коронароактивной терапии (большие дозы бета - адреноблокаторов,
вазодилататоры, в том числе внутирвенное введение нитролингвала или других
препаратов нитроглицерина и т.д.); 5. обсуждение вопроса о срочном
хирургическом лечении.
Период повышенного риска: 1.
желательна госпитализация (перевод) в кардиологическое отделение; 2. постельный
режим; 3. усиление коронароактивной терапии (бета – адреноблокаторы, нитраты,
антагонисты кальция); 4. лечение антиагрегантами и обсуждение показаний к
гепаринотерапии.
Такая терапия может привести к
улучшению состояния и снять обострение. К сожалению, этого удается добиться не
всегда, особенно при выраженном сужении всех венечных артерий. Обострение ИБС с
возникновением нестабильной стенокардии при распространенном стенозирующем коронаросклерозе может и без формирования
очага некроза закончиться внезапной смертью.
К нестабильной стенокардии относят
также и ту первично возникшую
стенокардию, первое проявление которой составляют выраженные приступы стенокардии («суровые», «серьезные»,
возникающие при небольших физических нагрузках).
Кроме этих форм к нестабильной
стенокардии относятся:
а) ранняя постинфарктная
стенокардия – когда возникает боль в покое или при незначительной физической
нагрузке в срок от 48 часов до 3 – 4 –х недель после возникновения инфаркта
миокарда, несмотря на адекватное лечение, сопровождающаяся динамическими
изменениями ЭКГ, связанными с болевым приступом.
б) стенокардия, возникшая после
операции на сердце и сосудах.
в) острый инфаркт миокарда без
патологического зубца Q
– ЭКГ снимается в первые сутки через каждые 7 – 8 часов, затем ежедневно,
ферменты определяются в первые сутки – через несколько часов, затем ежедневно.
Отдельно следует рассматривать и
период высокого риска у больных с так называемой вариантной стенокардией.
Стенокардия спонтанная
(особая), стенокардия покоя, стенокардия Принцметала, вариантная стенокардия) –
вазоспастическая - при развернутой клинической картине, ее тяжелой форме, также
имеется высокий риск развития инфаркта миокарда или внезапной смерти. В этих
случаях приступы стенокардии возникают и в покое, чаще ночью. Стенокардия часто
сочетается с различными аритмиями или нарушениями проводимости, на ЭКГ
отмечается смещение сегмента ST
выше изоэлектрической линии. Возможны серии приступов с короткими интервалами,
возникает чаще у молодых мужчин в возрасте от 30 – 50 лет в предутренние часы,
сопровождается типичным коронарным синдромом, но более длительным и
интенсивным, чем при стенокардии напряжения, труднее поддается действию
нитроглицерина. В происхождении этого варианта стенокардии доказана роль
регионарного спазма коронарных артерий, который можно выявить при
коронарографии и радиоизотопном исследовании с таллием 201. Наряду с тяжелыми
формами стенокардии Принцметала, которые, видимо, правильно рассматривать как
еще один из вариантов нестабильной стенокардии, более легкие варианты имеют
также характерные клинические особенности, позволяющие выделить их из общей
группы больных ИБС, что важно в связи с особенностями их лечения. В
практической работе вазоспастическая стенокардия нередко сочетается со
стенокардией напряжения, чаще 1 – го или 2 – го функционального класса. Для
выделения вариантной стенокардии или определения наличия этого синдрома в
сочетании со стенокардией напряжения имеет значение ряд клинических и
инструментальных данных. Приступы стенокардии в этих случаях могут возникать
без какой – либо провокации или, что чаще встречается, провоцирующий фактор
имеет свои особенности. Так, величина физической нагрузки, вызывающей приступ
стенокардии, значительно варьирует, даже в течение одних суток.
Ангиоспастическая стенокардия может возникать как на фоне мало выраженного
атеросклероза венечных артерий (спазм в месте одиночной бляшки, почти не
суживающей просвет сосуда), так и у больных со значительным стенозированием
этих артерий, но в их малоизмененных участках. При ангиоспастической формк, наряду
с приступами даже стенокардии покоя, периодически отмечается высокая
толерантность к физической нагрузке, что подтверждается и результатами
велоэргометрической пробы, при
проведении которой дважды в один и тот же день с интервалом в несколько часов,
получаются различные данные, например, смещение сегмента ST лишь при нагрузке 120 ватт, и тот же
эффект при 40 ваттах. Возникновение приступа часто связано с определенным
временем (например, утром при просыпании) или местом. При мониторном ЭКГ
наблюдении можно выявить различные изменения, вплоть до высокого подъема
сегмента ST в момент приступа.
Правильный диагноз ангиоспазма, по перечисленным признакам, ставится в 80 – 90%
случаев. Для снятия спазма или его предупреждения применяют нитраты (изосорбида
динитрат, изосорбид–5-мононтират), нифедипин, верапамил или другие блокаторы
медленных кальциевых каналов.
Методы диагностики.
1. Стандартизация анамнеза.
2. ЭКГ в покое. В связи с
частым атипичным течением заболевания при коронарном атеросклерозе особое
значение придают дополнительным методам исследования,прежде всего
электрокардиография. Приблизительно у половины больных стенозирующим
коронаросклерозом с приступами стенокардии, На ЭКГ в покое обнаруживаются те
или иные изменения. Чаще всего это снижение амплитуды зубца Т, прежде всего в
левых грудных отведениях, смещение сегмента ST ниже изоэлектрической линии,реже нарушения сердечного ритма и
проводимости. Однако у другой половины таких больных ЭКГ в покое и вне приступа
остается в пределах нормы.
3. Амбулаторное и стационарное
мониторирование не более 3-х суток. Следует отметить, что указанные выше
изменения не являются специфичными только для коронарного атеросклероза и могут
встречаться при других заболеваниях. Для уточнения их генеза и связи с
коронарной недостаточностью необходима в первую очередь динамическая
регистрация ЭКГ: она ухудшается в период учащения приступов стенокардии, что
удается особенно хорошо выявить при мониторировании.
4. Велоэргометрия. При
нормальной ЭКГ для выявления скрытого коронароного атеросклероза особое
значение придают ЭКГ-пробе с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре
или тредмиле. ЭКГ целесообразно
записывать в 12 стандартных отведениях или отведениях по Небу. Для наибольшей
безопасности проведения этой пробы нагрузку следует увеличивать ступенчато,
доводя ее до субмаксимальной (75-80% максимальной). У 80% лиц с выраженным
стенозированием венечных артерий (сужение 75% просвета) проба бывает
положительной, что оценивается: 1)клинически – возникновение приступа
стенокардии; появление тяжелой одышки или приступа удушья; снижение
артериального давления на 25% от исходного; повышение АД до 230/130 мм рт ст. и
2) ЭКГ – чески: снижение сегмента
ST «ишемического»
типа на 1,5 мм и более;подъем сегмента ST на 1,5 мм и более; появление частых экстрасистол (1:10) и
других нарушений ритма; возникновение нарушений аv- проводимости; изменение QRS –комплекса (снижение
зубца R, углубление и
уширение зубца Q,
появление QS).
При менее выраженных поражениях
венечных артерий (сужение менее 50% просвета сосудов) удается выявить изменения
ЭКГ приблизительно у половины больных. ЭКГ – проба с нагрузкой может быть и
ложноотрицательной, и ложноположительной от 3 до 40% случаев, чаще у женщин.
Изменения ЭКГ бывают и при нормальных (по данным коронарографии) крупных
венечных артериях, в связи с метаболическими изменениями сердца, например, при электролитных
нарушениях, вегетативно – эндокринных расстройствах и т.д. В части таких
случаев, особенно при нарушении вегетативной нервной системы, изменения на ЭКГ
появляются лишь в самом начале нагрузки и при ее продолжении исчезают. У этих
же больных изменения сегмента ST и зубца Т могут быть
вызваны гипервентиляцией, возникающей в процессе физической нагрузки. Перед
пробой с физической нагрузкой целесообразно проводить ЭКГ пробу с
гипервентяляцией.
Во время пробы с нагрузкой должны
быть наготове дефибриллятор и средства неотложной помощи. При жалобах на боли в
сердце никогда не дается максимальная нагрузка, только субмаксимальная.
Для установления функционального
класса по велоэргометрии устанавливается «двойное произведение»
Двойное произведение= ЧСС в
минуту x CAД
х 10/-2
1. функц.класс – 150 и ниже –
тяжелая форма – соответствует IV
функц.классу стенокардии
2.150 -217 – III –ий функц.класс стенокардии.
3.218 -222 -227 - II –oй функц.класс
4.227 и выше – I –ый функц.класс
Помимо пробы с дозированной физической
нагрузкой на велоэргометре или тредмиле, для выявления ишемических изменений,
можно записывать ЭКГ на воне тахикардии, вызванной электрической стимуляцией предсердий,
а также в процессе мониторного
наблюдения в палате или регистрировать ее на магнитной ленте при свободном
режиме больного.
5. ЭКГ с лекарственными
веществами. Для подтверждения связи изменений ЭКГ с коронарной
недостаточностью можно ее регистрировать после приема нитроглицерина и повторно
записывать ЭКГ в тех отведениях, где наблюдались наиболее выраженные изменения,
не снимая электродов. Иногда достаточна повторная регистрация ЭКГ лишь в одном
отведении через 1-5 и 10 минут. Наиболее доказательным признаком коронарной
недостаточности является отсутствие ухудшения ЭКГ или ее улучшение в период
наибольшего учащения ритма, обусловленного приемом нитроглицерина (обычно через
2-3 минуты после приема). Отрицательная динамика ЭКГ после приема
нитроглицерина чаще свидетельствует об отсутствии связи этих изменений с
ишемией миокарда, реже, о тяжелом стенозирующем коронаросклерозе с
возникновением так называемого синдрома обкрадывания, под влиянием нитратов.
6. R –графия (аорта, миокард, аневризма).
7. Коронарография.
Коронарная ангиография позволяет уточнить локализацию и выраженность сужения,
подтверждает спазм венечных артерий, как причину стенокардии. Однако
небезопасность метода заставляет применять его в практической деятельности по
строгим показаниям, например, у больных, у которых обсуждаются показания к
аортокоронарному шунтированию. Показана при болях в грудной клетке неясного
генеза, подозрительных на коронарную недостаточность, и при малой
информативности других методов диагностики.
8. Вентрикулография – вводится
контрастное вещество в левый желудочек.
9. ЭХО –КГ –
эхокардиография.
10. Сцинтиграфия –
радионуклидные методы исследования.
11. Лабораторные исследования.
Дифференциальная диагностика. Необходима
со множеством разнообразных болезней, вызывающих боль в области сердца или в
грудной клетке. Такой болевой синдром может быть обусловлен поражениями нервной
системы, опорно – двигательного аппарата, диафрагмы, органов брюшной полости,
прежде всего желудочно – кишечного тракта, легких и плевры и, наконец, другими
заболеваниями самого сердца.
При всех этих заболеваниях боли
отличаются от таковых при типичной стенокардии. Они чаще всего локализуются в
области верхушки сердца, бывают значительно более продолжительными, иногда
длятся часами. Прием нитроглицерина их не уменьшает. Такие боли обычно называют
кардиалгиями. В связи с частотой атипичного болевого синдрома при коронарной
недостаточности, у каждого больного с жалобами на боли в сердце необходимо
установить их истинную природу, помня и о возможности сочетанного генеза болей
в области грудной клетки.
Чаще приходится отличать стенокардию
от кардиалгии в результате вегетативного невроза или так называемой
нейроциркуляторной дистонии, реже истерии. У таких больных часто имеются другие
вегетативные нарушения, иногда достаточно выраженные. Эти больные составляют
около половины лиц, обращающихся к врачу с жалобами на боль в прекардиальной
области. У них часто выявляются неадекватная озабоченность своим здоровьем,
эмоциональная лабильность. Боль усиливается после эмоционального напряжения и
при усталости, может быть обусловлена и физическим напряжением, но, обычно, не
прекращается в покое и после приема нитроглицерина. Этим болям обычно
сопутствуют одышка с гипервентиляцией, сердцебиение, усталость, головная боль.
При истерии с кардиалгиями обращают на себя внимание некоторые особенности
поведения больного, а при объективном обследовании невропатолог обычно выявляет
объективные симптомы этого заболевания (отсутствие глоточного рефлекса,
снижение роговичного рефлекса, гипостезии и т.д.)
Боли в области сердца могут быть
обусловлены заболеваниями периферической нервной системы в результате
межреберного неврита, при опоясывающем лишае, сахарном диабете и т.д. Поражение
шейного и грудного отдела позвоночника с вторичным радикулитом иногда вызывает
довольно резкую и интенсивную боль в грудной клетке, которая особенно часто
провоцируется некоторыми движениями шеи, спины, переменой положения тела. Эти
заболевания часто сопровождаются появлением болей по задней поверхности руки с
вовлечением большого и указательного пальца.
Своеобразные клинические проявления
имеются при поражении реберных хрящей – реберном хондрите (синдром Титце):
болезненная припухлость в области хрящей ребер, там, где они прикрепляются к
грудине (обычно это III
– IV ребра слева).
Припухлость не распространяется на сочленение ребра с хрящом. Боль обычно
иррадиирует по ходу ребра, иногда в шею, плечо, усиливается при нагрузке. Эта
патология достаточно отчетливо определяется при обычном ощупывании этой
области. На R –граммах иногда обнаруживают пятнистость неправильной формы,
кальцификацию хряща, остеопороз прилежащего участка ребра или грудины. Это
заболевание обычно доброкачественное, продолжается 3 – 4 недели, но припухлость
пораженной области может сохраняться долго.
Рецидивирующий синдром Титце
может быть следствием паранеопластической реакции (в частности при карциноме
почки). Продолжительная боль в левой половине грудной клетки обусловливается и повышенной
подвижностью ложных VIII
– X ребер, которые в
нормальных условиях прочно соединены между собой и с VII ребром (синдром Цириакса). Боль
может внезапно возникнуть при резком повороте тела как ощущение интенсивного
прокола.
Дистрофические и воспалительные
поражения левого плечевого сустава или дополнительного шейного ребра, а также
синдром передней лесничной мышцы отличаются от стенокардии тем, что боль
усиливается при движениях руки в плечевом суставе, возникают парестезии в
области левой руки. Эти симптомы могут сочетаться с признаками сдавления
артерии или вены с ослаблением пульса, цианозом, иногда с отеком руки.
Диафрагмальные грыжи могут в 1/6
части случаев сопровождаться болью в грудной клетке, которая обычно бывает продолжительной,
но может возникать в виде коротких приступов, как при стенокардии. Для
дифференциального диагноза имеет значение появление болей в связи с приемом
пищи, переходом из вертикального положения в горизонтальное, принятием
какой-либо позы, сопровождающейся повышением внутрибрюшного давления (например,
усаживание на низкое сиденье автомашины). Диафрагмальная грыжа нередко
сопровождается диспепсическими явлениями, для ее обнаружения проводят
рентгенологическое исследование в положении лежа, иногда с опущенным головным
концом. В отдельных случаях, для того, чтобы отличить эзофагит при
диафрагмальной грыже от ИБС, приходится делать ЭФГС.
Стенокардитические боли иногда
нужно различать с болями, обусловленными поражениями органов пищеварения,
такими как кардиоспазм (ахалазия) пищевода, язвенная болезнь, хронический
холецистит, дискинезия кишечника, псевдокисты поджелудочной железы, которые
могут прорваться в средостение.
Боль в области сердца может быть
также обусловлена различными заболеваниями самого сердца, в первую очередь,
вегетативной и вегетативно – эндокринной миокардиодистрофией, миокардитом,
перикардитом различной этиологии.
Выделяют еще
один вариант ИБС, так называемую молчаливую ишемию миокарда, которую можно
выявить при проведении ЭКГ – мониторирования.
Любая информация про сдать анализы ребенку
или педиатр на дом Вы сможете
найти у нас на сайте или узнаете если свяжетесь с нами.
|
