Анемии, характеризующиеся гипохромией эритроцитов, повышенным содержанием  железа в сыворотке, отложением железа  в органах  с картиной гемосидероза, увеличением числа сидеробластов костного мозга с кольцевым расположением железа, связанные со снижением активности ферментов, участвующих в синтезе гема. Часто применяется термин «сидероахрестические анемии», но это не совсем удачно. При этой болезни главное нарушение касается не использования железа, а образования порфиринов. К группе сидероахрестических анемий начали относить все случаи, при которых в организме обнаруживается много железа. Однако это может быть при самых различных заболеваниях, так как утилизация железа нарушается не только в связи с дефектным синтезом порфиринов, но и при нарушении образования глобина при талассемии, снижении эритропоэза у больных апластической анемией или при аутоиммунной гемолитической анемии с антителами к эритрокариоцитам костного мозга, когда в костном мозге отсутствуют ядросодержащие клетки красного рода (так называемая парциальная красноклеточная аплазия).

Патогенез. Наследственное нарушение синтеза порфиринов чаще встречается у мужчин, так как наследование сцеплено с Х – хромосомой. Реже встречается аутосомно -рецессивный тип наследования. Эта форма болезни бывает и у женщин. У большинства больных содержание свободного протопорфирина эритроцитов снижено, у некоторых повышено содержание копропорфирина и уропорфирина эритроцитов. Предполагается нарушение активности декарбоксилазы копропорфириногена, осуществляющей синтез протопорфирина из копропорфириногена. Вероятно, чаще болезнь связана с нарушением синтеза дельта - аминолевулиновой кислоты. Такие нарушения обнаруживаются в значительной части случаев анемии у мужчин и, вероятно, во всех случаях анемии, связанной с нарушением синтеза порфиринов, у женщин. Нарушение образования протопорфирина обусловливает невозможность связывания железа и вследствие этого его накопление в организме при резко нарушенном образовании гемоглобина.  Если железо поступает преимущественно в печень, то развивается ее цирроз, при отложении железа в поджелудочной железе возникает сахарный диабет. Накопление железа в яичках ведет к евнухоидизму, в надпочечниках – к надпочечниковой недостаточности. Отложение железа в мышце сердца обусловливает недостаточность кровообращения.

Клинические проявления болезни зависят от выраженности анемии. Жалобы обычно сводятся к слабости, повышенной утомляемости. С детства у больных обнаруживается умеренная гипохромная анемия. С годами малокровие углубляется. Появляются клинические признаки избыточного отложения железа в организме. Может развиться выраженная мышечная слабость, иногда обнаруживаются признаки сахарного диабета, участи больных периодически появляются боли в области правого подреберья, возможны одышка, отеки на ногах, сердцебиение. Трофических нарушений, свойственных железодефицитным состояниям, не наблюдается. При объективном обследовании у части больных выявляется темная окраска кожи (приобретает серый оттенок), обнаруживается увеличение печени,  иногда селезенки.

Картина крови. Анемия в юности в большинстве случаев бывает сравнительно небольшой – гемоглобин 80 – 90 г/л, но содержание гемоглобина постепенно снижается, достигая 40 -60 г/л. Цветовой показатель обычно резко снижен – 0,4 – 0,6. Содержание ретикулоцитов чаще всего нормальное или несколько уменьшенное. Содержание лейкоцитов, лейкоцитарная формула, содержание тромбоцитов нормальны до тех пор, пока не развиваются тяжелые изменения печени. Эритроциты в мазке резко гипохромны, есть небольшая мишеневидность, анизоцитоз, пойкилоцитоз. В костном мозге отмечаются резкое раздражение красного ростка, увеличение количества базофильных эритрокариоцитов и уменьшение гемоглобинизированных форм. Содержание  железа сыворотки значительно повышено – 62,7 – 98,5 мкмоль/л (350 – 550 мкг%) Насыщение трансферрина у большинства больных составляет почти 100%. После внутримышечного введения 500 мг десферала у больных с нарушением синтеза порфиринов выводится железа 5 – 10 мг/сут при норме 0,6 – 1, 2 мг/сут. В костном мозге при специальной окраске выявляется большое количество сидеробластов, в большинстве эритрокариоцитов гранулы железа кольцом окружают ядро. Такое расположение железа связано с тем, что при недостаточном включении железа в молекулу гемма металл откладывается в митохондриях, где в норме происходит синтез гемма из протопорфирина и железа. Макрофаги костного мозга содержат также много железа в виде ферритина (в основном в митохондриях). У части больных анемией, связанной с нарушением синтеза порфиринов, повышено содержание сахара в крови, что связано с отложением железа в поджелудочной железе.

Дифференциальная диагностика. О нарушении синтеза порфиринов можно думать в случаях гипохромной анемии у мужчин с высоким содержанием железа сыворотки, что возможно и при талассемиях, последние встречаются гораздо чаще.Для них более характерно увеличение селезенки, содержание железа сыворотки, как правило, ниже, чем при анемии, связанной с нарушением синтеза порфиринов. Для этой формы анемии более типичны, чем для талассемии, сидеробласты с кольцевым расположением железа. Диагностике помогают определение содержания порфиринов эритроцитов и исследование биосинтеза порфиринов in vitro из дельта - аминолевулиновой кислоты. Содержание протопорфиринов эритроцитов у некоторых больных с анемией, связанной с нарушением синтеза порфиринов, снижено до 0,035 – 0,088 мкмоль/л (до 2- 5 мкг%) при норме 0,266 – 0,888 мкмоль/л (15 -50 мкг%) и повышено содержание копропорфирина до 610 – 762 нмоль/л (до 40 – 50 мкг%) при норме 91,6 нмоль/л (6 мкг%), хотя может быть и снижено.Необходимо исследовать содержание фетального гемоглобина и гемоглобина А2 для исключения бета-талассемии. Талассемия наследуется по доминантному типу, т.е  гетерозиготная талассемия обнаруживается в различных поколениях семьи.

Следует иметь ввиду приобретенные нарушения синтеза порфиринов, в частности при свинцовом отравлении, которое проявляется базофильной пунктацией эритроцитов, мишеневидностью, сидеробластами в костном мозге с кольцевым расположением ферритина, что характерно и для наследственного нарушения синтеза порфиринов. Однако при свинцовом отравлении есть поражение нервной системы, часто бывают боли в животе, не увеличена селезенка (иногда она увеличена при наследственном нарушении синтеза порфиринов). Из биохимических признаков при свинцовом отравлении отмечается повышение содержания в моче дельта - аминолевулиновой кислоты и копропорфирина, в эритроцитах – повышение содержания протопорфирина. При наследственном дефекте синтеза порфиринов содержание дельта - аминолевулиновой кислоты и копропорфирина мочи нормальное, содержание протопорфирина в эритроцитах понижено,а не увеличено. При изучении биосинтеза порфиринов in vitro из дельта - аминолевулиновой кислоты при свинцовом отравлении обнаруживается резкое снижение синтеза всех порфиринов, тогда как при наследственном дефекте синтез уропорфирина и копропорфирина  идет нормально, нарушен лишь синтез протопорфирина. Кроме того, при свинцовом отравлении в моче обнаруживается увеличенное количество свинца.

Диф.диагностику приходится проводить со всеми заболеваниями, при которых в организме есть избыток железа; в первую очередь с гемохроматозом (наследственное заболевание, при котором в организме определяется большой избыток железа, связанный с нарушением ограничения всасывания железа из пищи). При гемохроматозе у больных нет анемии. Утилизация железа, образование гемоглобина при гемохроматозе не страдают. В костном мозге нет характерных кольцевых сидеробластов.

Высокое содержание железа обнаруживается при заболеваниях со снижением плацдарма кроветворения, например при апластических анемиях и парциальной красноклеточной аплазии, при которой отсутствует красный росток кроветворения. Из-за резкого уменьшения плацдарма кроветворения эритропоэза при обоих заболеваниях и вследствие частых гемотрансфузий в организме оказывается избыток железа. Оно откладывается во всех органах и вызывает гемосидероз, сходный с таковым при нарушении синтеза порфиринов.При последней форме содержание ретикулоцитов периферической крови нормальное или слегка повышенное, содержание эритрокариоцитов костного мозга резко повышено. При парциальной красноклеточной аплазии содержание ретикулоцитов резко понижено, а эритрокариоцитов в костном мозге чрезвычайно мало. Для апластической анемии типичны резкое снижение уровня нейтрофилов и тромбоцитов, количества мегакариоцитов в костном мозге, а также большое количество жира в трепанате.

Заболевание приходится дифференцировать с приобретенной дизэритропоэтической анемией или, как ее часто называют, рефрактерной сидеробластной анемией. Общими для обоих заболеваний являются выраженный неэффективный эритропоэз, резкое раздражение красного ростка костного мозга при небольшом количестве ретикулоцитов, множество сидеробластов с кольцевым расположение ферритина, высокое содержание железа сыворотки и большое количество железа в моче после введения десферала, увеличение печени и нередко селезенки. Однако диэритропоэтической анемией обычно болеют пожилые люди, а наследственной анемией молодые. Цветовой показатель при дефекте синтеза порфиринов резко снижен, при дизэритропоэтической форме – близок к норме, хотя при этом морфологически нередко выявляются две популяции эритроцитов: игпохромные и гиперхромные (или нормохромные). Приобретенная форма болезни сопровождается изменениями белой крови – выраженным палочкоядерным сдвигом (до 30 -40%), нередко периферическим моноцитозом без моноцитоза в костном мозге. Этих изменений нет при наследственной форме болезни. При дизэритропоэтической форме содержание железа сыворотки близко к норме или нерезко увеличено, а при наследственной форме отмечается резкое увеличение сывороточного железа.

Лечение нужно начинать с попытки получить ремиссию при помощи витамина В6 (пиридоксина). При эффективной терапии черз 1,5 недели резко возрастает содержание ретикулоцитов, а затем повышается и уровень гемоглобина. Не у всех больных витамин В6 эффективен, почти у половины он бесполезен. Эффективнее пиридоксальфосфат.,он действует быстрее.

Можно предположить, что основное нарушение синтеза порфиринов связано не с поражением ферментов, участвующих в этом синтезе, а с нарушением активности пиридоксалькиназы эритрокариоцитов, необходимой для образования пиридоксальфосфата из витамина В6.

Для выведения железа из организма необходимо длительно применять дефероксамин - десферал курсами не менее месяца по 500 мг в/м ежедневно, таких курсов целесообразно проводить 4 -6 в год, само это лечение приводит к ремиссии,способствует нормализации функций, нарушенных из-за гемосидероза органов, уменьшает степень анемии, улучшая деятельность блокированного избытком железа костного мозга.

Если Вам нужно сделать вакцинация детей или сдать анализ крови , то самый разумный вариант - обратится в нашу клинику.